日前，浦江县政府正式公布《中铁十二局集团第四工程有限公司“2·10”一般起重伤害事故调查报告》。

　　报告中说，2023年2月10日9时左右，中铁十二局集团第四工程有限公司在杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥174#墩处组织挂篮拆除施工时，发生了一起起重伤害一般生产安全事故，造成1人重伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约200万元。

　　以下是事故调查报告的全文，请大家认真学习，引以为鉴，为做好安全生产工作，避免再出现类似事故。

　　2023年2月10日9时左右，中铁十二局集团第四工程有限公司在杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥174#墩处组织挂篮拆除施工时，发生了一起起重伤害一般生产安全事故，造成1人重伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约200万元。

　　事故发生后，金华市委、市政府主要领导高度重视，分别作出重要批示，金华市、浦江县两级政府相关部门第一时间赶赴现场，组织指挥抢险搜救和善后处理工作，并及时采取措施，消除生产安全事故隐患。

　　浙江省交通运输厅交通工程管理中心、金华市交通运输局相关负责人接报后当日下午立即赶赴现场协调事故处置；并于次日下发事故警示通报，开展地方铁路工程“利剑”巡查；2月22日开展对杭温铁路杭州至义乌段工程开展项目管理深度调查。

　　当日下午，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等相关规定，经浦江县政府批准，成立了由浦江县交通运输局牵头，县应急管理局、县公安局、县人社局、县建设局、县总工会、黄宅镇人民政府派员参加的中铁十二局集团第四工程公司杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥工程“2·10” 起重伤害一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），依规邀请县纪委监委派员参加，并委托石家庄铁道大学、成都英尼安全技术服务有限公司相关专家提供技术分析，出具技术分析报告。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘验、调查询问相关人员、查阅收集有关资料、专家技术分析和计算模拟等方法，查明了事故发生的经过、原因、相关单位主要问题、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对问题提出整改措施建议。

　　经调查认定，中铁十二局集团第四工程公司杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥工程“2·10” 起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　新建杭州至温州铁路杭州至义乌段工程，从湖杭铁路至杭黄铁路连接线工程的桐庐东站，再至沪昆客运专线座。新建浦江站和桐庐东站（仅含站房）。按照双线公里/小时设计，工程投资94.80亿元。工程于2020年12月30日开工，计划于2024年6月30日竣工通车。

　　浦江特大桥起止里程DK106+750.9～DK113+451.685,全长6700.785m。其中170#～174#墩以主跨125m连续梁跨越浦阳江，主桥采用（70+125+125+70）m预应力混凝土连续梁，170#墩墩高20.5m，171#墩墩高19.5m，172#墩墩高25m,173#墩墩高21.5m，174#墩墩高25.5m，为控制性工程。由中铁十二局集团第四工程公司负责施工，劳务作业委托湖北丹水贤程建筑劳务有限公司。

　　1.中铁十二局集团第四工程有限公司。成立时间：2000年8月18日；注册资本：6亿元人民币；注册地址：陕西省西安市浐灞生态区欧亚一路336号。

　　2.湖北丹水贤程建筑劳务有限公司。注册资本：500万元；注册地址：武汉市东西湖区径河街道十字东街7号。

　　新建杭温铁路杭义段HWZQ-8标浦江特大桥于170#～174#墩以双跨连续梁跨越浦阳江，主桥采用（70+2×125+70）m预应力混凝土连续梁。连续梁的零号块和边跨直线段在支架上进行原位浇筑，悬臂段采用挂篮进行悬臂浇筑，合龙段利用挂篮进行施工。事故发生前，（70+2×125+70）m连续梁主体施工已经基本完成，173#~174#墩之间的边跨合龙段混凝土已经浇筑完毕并完成了预应力张拉，具备挂篮拆除条件。

　　拆除时采用手拉葫芦和钢丝绳、精轧螺纹钢筋等距缓慢下放挂篮底模和外侧模。首先将外侧模脱离梁体置于底模横梁上形成整体；将前下横梁和后下横梁两端使用4套20t手拉葫芦分别与前上横梁和横联固定，使手拉葫芦和钢丝绳均处于受力状态；设置4根精轧螺纹钢筋作为保险。

　　外侧模及外滑梁置于底模系统上后，由4套20t手拉葫芦及钢丝绳配备4根Φ25精轧螺纹钢筋（做保险）缓慢下放，待外侧模下放至地面后，利用50t吊车辅助外侧模，然后缓慢下降底模至地面，整体吊移外侧模后，将外侧模及底模进行肢解外运。

　　事故发生地位于浦江特大桥174#墩连续梁施工场地。该连续梁于2023年1月10号完成最后一次混凝土浇筑合龙，春节期间处于停工状态，事故发生于工程复工第2天。

　　2023年2月9日7时许，湖北丹水贤程建筑劳务有限公司10人组成施工队到达浦江特大桥施工现场，开始挂篮拆除作业，班组长胡某某、现场副经理李某某在施工区域监督。18时许工人下班，作业结束，此时模板底部距离地面约为10m。

　　2月10日6时许，施工队伍共计10人到达浦江特大桥施工现场，5人在172～173#梁体箱室内安装预应力钢绞线人（王某某，钟某某，姚某某、张某某）在174#墩挂篮底模上继续下放模板，1人（邓某某）在梁体箱室内下放精轧螺纹钢筋，班组长胡某某、现场副经理李某某在施工区域监督。7时许吊车司机李某驾驶牌照为鲁CD9135的汽车吊（50t）进入施工现场。8时40分许右侧外模板着地，左侧外模板悬空（梁体左侧地势低洼，比梁体中间地面低约1.3m），底模板卡在呈倒八字形的两侧外模板之间，模板无法继续下放。8时50分许吊车就位于便道上，外侧模扶正作业准备完毕。

　　9时10分许，吊车司机小幅度提升吊钩，将钢丝绳拉紧，开始进行右外侧模扶正作业，作业中被卡住的底模“右大”角突然脱离约束下沉，“左小”角钢丝绳回弹导致其与手拉葫芦吊钩脱离，左侧模板向大里程方向迅速偏移并撞击“左大”角钢丝绳，“左大”角钢丝绳断裂，引发右侧钢丝绳回弹脱离和精轧螺纹钢筋连续断裂，模板整体坠落至地面。2人（王某某，钟某某）被安全绳悬挂于空中，距离地面约为5m，另外2人（姚某某、张某某）坠落至地面，张某某被底模板和精轧螺纹钢筋压住，姚某某坠落至两块模板中间的地面，现场人员将姚某某、王某某、钟某某解救至地面安全区。

　　2023年2月12日9时30分，杭温铁路杭义段浦江特大桥“2.10”起重伤害事故联合调查组组织事故分析人员到达事故发生现场。事故分析人员在事故发生地进行了勘察、测量、照相取证、分析；查阅了有关基础资料、菱形挂篮设计施工图、连续梁挂篮拆除专项施工方案及相关证明材料，同时询问了吊车司机、司索人员、现场工作人员及项目相关负责人。

　　吊车位于线路右侧，两侧外模板斜置于地面，外模板上部（翼缘板模板）向右，外模板下部（腹板模板）向左，底模板基本平置于地面，模板体系中心位于174#墩小里程方向约8m，模板体系整体略偏向梁体左侧。左侧两组钢丝绳及手拉葫芦悬挂于梁体，其中“左大”角下段钢丝绳破断后散乱的钢丝悬挂于手拉葫芦吊钩，“左小”角下段钢丝绳脱钩后落于底模横梁端部。右侧两组上段钢丝绳悬挂于梁体，下段钢丝绳和手拉葫芦脱钩。

　　右侧两组手拉葫芦与上段钢丝绳均脱钩，2根上段钢丝绳悬挂于梁体，“左小”角下段钢丝绳与手拉葫芦脱钩，手拉葫芦和上段钢丝绳悬挂于梁体。

　　“左大”角下段钢丝绳破断，断丝后的下段钢丝绳上半截、手拉葫芦和上段钢丝绳悬挂于梁体，断丝后的下段钢丝绳下半截掉落于底模横梁端部。钢丝绳破断处有齐断丝和抽丝两种情况，其中一股钢丝抽出，长度1.8m。

　　处于174#墩小里程方向约10m处，身体右侧被底模覆盖挤压，精轧螺纹钢筋压在身体上部，身穿半身式安全带，安全带缠绕于上半身并系挂于胸前左肩安全带处。（附件图4）

　　受害者基本信息：张某某，男，汉族，1969年2月16日出生，于2022年8月份与湖北丹水贤程建筑劳务有限公司签署劳动合同。

　　9时10分许，现场副经理李某某电话报告项目部领导，同时拨打120急救电线分许项目部上报铁路建设相关管理部门。

　　9时12分许，项目部接到报告后立即启动应急救援预案，迅速组织开展施救工作；9时25分许，浦江县公安、应急、交通、消防等部门赶至现场，第一时间封锁现场开展抢险救援，随后120赶至现场参与救援；9时40分许，救援人员使用救援设施将张某某从模板下救出，第一时间送往医院救治。11时许，张某某经抢救无效死亡。姚某某右手小拇指骨头错位，经治疗后出院。

　　2月10日，中国铁路上海局集团有限公司杭温工程建设指挥部负责人接报后立即赶赴现场协调事故处置，并于2月12日召集杭温铁路全线各标段施工单位负责人到现场进行事故分析和警示教育。

　　事故发生后，施工单位会同地方政府一起妥善做好家属安抚工作，2023年2月15日，湖北丹水贤程建筑劳务有限公司与死者家属签订了赔偿协议书。

　　1.侧模起重作业操作不当。吊车在起吊右外侧模时吊点偏于大里程方向，被卡住的底模“右大”角脱离约束下沉，“左小”角上翘使钢丝绳拉力顿然降低，钢丝绳回弹导致其与手拉葫芦吊钩脱离，左侧模板向大里程方向迅速偏移并撞击“左大”角钢丝绳，“左大”角钢丝绳在水平撞击力和竖向力联合作用下发生破断，左侧模板及底模左端坠落至地面低洼处，右侧模板上翘，右侧钢丝绳拉力顿然降低钢丝绳回弹导致脱钩，右侧模板及底模右端落地。

　　2.从业人员安全意识淡薄，违规作业。事故发生前，作业人员张某某站于底模之上，穿戴安全带，但未将安全带系在可靠挂点之上。挂篮模板失稳时，作业人员张某某站立不稳坠落至地面，继而被坠落模板砸中导致伤害。

　　1.管理方面：一是未按照《桥梁墩身、挂篮施工安全八条规定》第一条“连续梁挂篮施工方案涉及采用吊装机械辅助拆除的，必须编制起重吊装专项施工方案” 规定，编制起重吊装专项施工方案。未按照《中国铁路上海局集团有限公司关于加强挂篮法连续梁和支架法桥位制梁工序许可管理的通知》及时办理连续梁挂篮拆除施工许可。二是安全管理意识松懈，项目部领导在挂篮合龙后，特别是成功下放一定数量挂篮未出现安全问题后，思想上麻痹大意，放松警惕，对现场拆除工作未做到领导24小时全程盯控。三是责任落实、现场执行方面把关不严。在吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，安全员跟班作业和专人指挥等安全管理制度执行不到位。现场吊车钢丝绳扶正侧模时，模板边缘与钢丝绳之间直接挤压，悬吊钢丝绳与横梁直接缠绕连接，无橡胶等缓冲措施，现场管理及内部检查人员未及时发现并纠正，现场工人佩戴使用安全带不合规未能及时发。