2023年3月27日15时55分左右,在天津市敬业精细化工有限公司氯代酯车间,承包商作业人员冯某(天津渤化精细化工设备有限公司)、刘某林(天津市奥德石化设备安装有限公司)在三楼吊装升降孔护栏内盖板上操作手拉葫芦的过程中(收工过程,将手拉葫芦铁链收到车间三层),

　　冯某、刘某林两人在未系挂安全带的情况下,进入护栏危险区域内,站在吊装孔盖板上收拽手动葫芦倒链,盖板失稳、倾覆,2人随盖板一同坠落,是事故发生的直接原因。

　　一是在危化品企业进行特殊作业未开作业票致使作业人员未识别出现场作业风险,出现严重违章作业的行为;

　　二是未对作业人员进行教育培训,未对奥德石化公司派遣人员统一管理,导致现场作业人员不掌握必要的劳动技能、不了解作业场所的危险因素,野蛮施工,违章作业;

　　三是承包商对现场包而不管,存在有监护证的人员冒险进行特殊作业,未取得监护证人员在旁协助作业的行为;

　　四是未落实生产安全事故隐患排查治理制度。未派专人对现场检查,公司原现场管理人员请假后,口头委派了无相关管理经验的人员在现场管理,且未办理交接手续;

　　五是未派合同中约定的专职安全员进行监护。未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)8.2.2和8.2.3的强制性标准进行监护,原监护人请假后,未在现场指派新的专职安全员,动火和临时用电作业未实现双监护;

　　六是未穿戴劳动防护用品进行作业。高处作业未系安全带,无法保证作业人员的施工作业安全,现场也无专人督促检查作业人员劳保用品的使用情况。

　　一是安全生产管理人员隐患排查不到位。《氯代酯车间搪瓷釜更换方案》虽识别出现场存在中毒和窒息、物体打击、灼烫、火灾、车辆伤害、触电、机械伤害等风险,但未识别出在设备升降口吊装搪瓷釜作业和站在盖板上收取倒链潜在的高处坠落、坍塌、起重伤害事故隐患;

　　二是危险化学品企业特殊作业管理缺失。现场临时安排承包方人员作业,未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)4.6、8.2.2、8.2.3和8.2.4的强制性标准,开具作业票,配备安全带,危险作业风险分析,安排现场人员进行专门监护;

　　三是安全生产教育和培训不到位。未对进入本单位的承包作业人员进行教育培训,导致现场作业人员不知道现场存在的危险因素,不具备相应的安全知识和技能;

　　四是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位。企业未辨识出设备升降口存在人员高处坠落的风险,坠落基准面已超过2米,未对该风险进行有效管控,导致事故隐患长期存在;

　　五是对承包商渤化精细设备公司现场作业管理不到位。未按照渤海精细化工公司制度文件的规定要求,对现场吊装作业、高处作业、临时用电、动火作业等特殊作业未实施双监护;

　　六是未设置安全警示标志。未在设备升降口明显存在较大危险因素的场所和设施,设置明显的安全警示标志,虽设置了安全护栏,但护栏管理失控,现场作业人员可随意打开护栏出入,存在事故隐患。

　　在日常检查中未能及时发现敬业精细化工公司内承包商在特殊作业时未依法依规进行监护,违章作业的问题。

　　渤化精细设备公司、敬业精细化工公司对事故发生负有责任,分别予以75万元、95万元的行政罚款。

　　渤化精细设备公司、敬业精细化工公司、大港石化园区共15名责任人提出给予党政纪及内部处理的建议,其中,撤职2人,降级1人,记大过2人,记过4人,警告3人,批评教育1人,内部约谈2人。

　　一般高处坠落事故原因分析如何预防高处坠落事故高处作业：指凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业。

　　高处坠落：指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故。事故发生往往是因为，高处作业的安全设施不齐全，作业人员安全意识不强，以及企业未按照规范要求施工，安全管理不到位。